I pazienti spesso arrivano alla psicoterapia con spiegazioni per le loro difficoltà che lasciano loro la sensazione che l’angoscia continuerà all’infinito. Ogni trattamento fornisce una spiegazione per l’angoscia che è adattativa – cioè, il paziente capisce che lui o lei può fare qualcosa per migliorare la sua situazione. Questo porta il paziente ad azioni salutari nel senso che la psicoterapia migliora qualche aspetto della sua vita, sia che si tratti di pensare pensieri più positivi, di creare relazioni migliori, di esprimere le emozioni in modo più appropriato, o di attuare altri cambiamenti positivi. L’aspetto critico non è quale trattamento una persona riceve, ma piuttosto il fatto che il paziente crede che questo particolare trattamento sia efficace e lavora in modo collaborativo con il terapeuta.
Dalla mia lettura dei dati della ricerca e dalla mia ricerca personale, sembra che le differenze tra i trattamenti in termini di beneficio per i pazienti siano piccole, se non trascurabili. Questa osservazione si applica, tuttavia, ai trattamenti che sono destinati ad essere terapeutici, sono forniti da terapeuti competenti, hanno una logica psicologica cogente, e contengono azioni terapeutiche che portano a cambiamenti sani e utili nella vita del paziente. Quando tali trattamenti vengono confrontati in studi clinici, la scoperta tipica è che questi trattamenti sono superiori a nessun trattamento o a qualche tipo di placebo psicologico (di solito il contatto con un terapeuta che risponde empaticamente ma non fornisce attivamente un trattamento), ma che ci sono poche o nessuna differenza tra i trattamenti.
Tuttavia, ci sono elementi comuni alle psicoterapie efficaci. Per esempio, ci sono centinaia di studi che dimostrano che una relazione di collaborazione mirata tra un terapeuta e il paziente – ciò che chiamiamo l’alleanza terapeutica – è legata al progresso terapeutico. Questa relazione vale per tutti i tipi di terapia. L’alleanza terapeutica è cruciale anche nei trattamenti farmacologici per i disturbi mentali. L’aspetto più importante di una terapia efficace è che il paziente e il terapeuta lavorino insieme per aiutare il paziente a raggiungere i suoi obiettivi nella terapia.
Per esempio, alcuni terapeuti producono costantemente risultati migliori di altri, indipendentemente dal trattamento e dalle caratteristiche del paziente. Perché questo accade?
I terapeuti più efficaci conoscono la ricerca e hanno un approccio dinamico alle opzioni di trattamento. La ricerca indica che i terapeuti efficaci formano una forte alleanza terapeutica attraverso la gamma di pazienti visti in terapia nel corso della loro carriera. Sono in grado di formare un legame con i loro pazienti, indipendentemente dalle caratteristiche del paziente, e indurre il paziente ad accettare il trattamento e lavorare in modo collaborativo con il terapeuta. I terapeuti efficaci hanno la capacità di percepire, comprendere e comunicare messaggi emotivi e sociali con i loro pazienti. Sembra anche che i terapeuti efficaci siano consapevoli dei progressi del paziente, sia informalmente che attraverso l’uso di misure di risultato, e sono disposti ad affrontare le questioni che impediscono il progresso terapeutico, compresa la relazione tra il terapeuta e il paziente.
Per esempio, Gli studi clinici hanno dimostrato che la psicoterapia è efficace quanto i farmaci per la depressione e l’ansia senza gli spiacevoli effetti collaterali come l’aumento di peso, i problemi di sonno e la perdita della libido. Allora perché a così tante persone vengono prescritti prima i farmaci quando mostrano un disagio psicologico e la psicoterapia dopo, se non del tutto?
Cos’è la terapia?
Le organizzazioni professionali e i terapeuti/e devono promuovere la psicoterapia come una pratica di guarigione efficace. Abbiamo fatto affidamento sul passaparola, in larga misura – i pazienti che hanno beneficiato della psicoterapia sono la nostra migliore pubblicità. Ma dobbiamo essere più deliberati e un buon punto di partenza è la formazione dei medici, che devono capire l’importanza della salute mentale e della psicoterapia.
Ci sono casi in cui i farmaci psichiatrici sono un’aggiunta appropriata alla psicoterapia – per esempio, nel trattamento della depressione grave e persistente, del disturbo bipolare e di alcuni disturbi d’ansia. Ci sono prove che gli psicoterapeuti efficaci sono spesso i migliori giudici di quando i loro pazienti possono beneficiare di un programma di trattamento farmaceutico e lavorano in collaborazione con il paziente per ottenere la migliore risposta ai farmaci.
Per la maggior parte, gli psichiatri e i medici di base non sono addestrati a fornire psicoterapia e la psicoterapia non si adatta bene alle pratiche dei medici. Tuttavia, ci sono molti medici che lavorano in collaborazione con gli psicologi in modo che i pazienti possano fare uso di trattamenti psicologici efficaci. I medici sono spesso desiderosi di fare tali riferimenti o di incoraggiare i pazienti a cercare aiuto psicologico quando gli viene chiesto. I pazienti dei medici di base che non sono a conoscenza dell’efficacia della psicoterapia possono anche cercare riferimenti da amici che hanno beneficiato della psicoterapia o da altre fonti come le associazioni psicologiche. Penso anche che, ad oggi, troppe persone ricevono farmaci psichiatrici senza prestare attenzione ai trattamenti psicologici che potrebbero essere altrettanto efficaci.
Come punto di partenza, un paziente dovrebbe accertarsi che lo psicologo che sta considerando sia autorizzato dallo stato in cui esercita. Idealmente, un paziente dovrebbe avere la prova che il terapeuta è efficace – questo terapeuta ha aiutato i pazienti in passato? Poiché queste prove sono raramente disponibili, i consumatori spesso si affidano al passaparola – la testimonianza di amici che hanno beneficiato del trattamento da un particolare clinico. Dopo l’inizio della terapia, il miglior indizio è l’esperienza del paziente: Questo terapeuta mi capisce? Il piano di trattamento ha senso per me? Credo che questo terapeuta mi aiuterà? E, cosa più importante, sto facendo progressi? I pazienti tipicamente sperimentano una risposta positiva alla psicoterapia abbastanza rapidamente.
La chiave della terapia è l’alleanza terapeutica. Senza una relazione di lavoro, la terapia non va da nessuna parte. Questo è il motivo per cui gli psicotici sono difficili da trattare. Il processo di comunicazione e la realtà sono diversi, quindi non si può formare un’alleanza di lavoro, o almeno questa è stata la mia esperienza diretta.
Infatti, i clienti che mancano di fiducia o di empatia spesso non cercano la terapia, e se cambiano idea, ci vuole un po’ di tempo, se mai, per stabilire un’alleanza di lavoro, in medicina un aspetto del “bedside manner”. Questa è la “capacità” del cliente. Gli altri tre elementi chiave sono l’impegno, il background del terapeuta e la definizione degli obiettivi.
Un nuovo terapeuta può essere traboccante di intelligenza da libro, ma ogni terapeuta ha qualità uniche che lavorano per e contro lo stabilire un rapporto terapeutico. Nella vostra vita personale sapete quando vi trovate bene con un altro. Lo stesso vale per la terapia, che è molto più personale e prolungata della medicina fisica.
Il processo di alleanza inizia al primo contatto. I terapeuti, a differenza dei grandi studi medici, contengono più intermediari stratificati che rispondono al telefono. Non si chiama mai per parlare con “il dottore”. Questo processo di diventare un cliente è diverso se in una pratica indipendente. Questo senso iniziale di un cliente avviene per telefono. C’è un’arte e una scienza per determinare se c’è un buon adattamento. Di solito, al livello più elementare sono le tariffe e la geografia, poi la disponibilità.
Le ideazioni suicidarie possono culminare in un suicidio se un terapeuta non sta attento
Spesso, cercare e ricevere cure immediate è un grande sollievo che fornisce l’energia mentale per agire sulla precedente ideazione suicidaria. Tutti gli psichiatri sanno che se prescrivono un potente antidepressivo, c’è una zona di pericolo dopo un mese o due. Il cliente si lamenta di dover venire così spesso, ma questa cura è necessaria.
Se un cliente vede uno psichiatra per i farmaci e lavora con me, noto immediatamente i cambiamenti di umore, la vigilanza, l’attenzione, l’intuizione e l’energia. Lo psicofarmaco (che di solito impiega alcune settimane per cambiare la neurochimica) mi aiuta a lavorare con il cliente, che ora è meno oppresso dalla disperazione. La mia terapia e il mio rapporto forniscono ulteriore speranza e ottimismo. Questo uno-due psichiatra-psicologo è l’ideale, specialmente con PTSD o per affrontare una perdita recente.
Transfert negativo durante un cambiamento efficace
Mai forzare un problema. Un terapeuta non può forzare un cliente a parlare di argomenti scottanti finché il controtransfert non è stato risolto. Il transfert negativo è quando il cliente agisce verso il terapeuta come una figura critica in una vita traumatica. Nella psicoanalisi moderna, l’interpretazione del transfert è il cuore della terapia, stabilendo il rapporto come la cura, non il processo.
Nella consulenza di coppia, si forma una triade (coniugi, terapeuta) che provoca resistenza più che transfert. Uno dei coniugi crede che il terapeuta si stia schierando, causando una controresistenza. Superare la controresistenza nella terapia di coppia è un’arte e una scienza nell’aiutare una coppia che si risente di un terzo che la aiuta.
Come prevenire il burnout terapeutico
Un terapeuta efficace può vedere al massimo cinque clienti al giorno, e se tutti dell’Asse II, forse tre. Se sei un terapeuta, potresti non essere d’accordo. Altrimenti, il terapeuta si brucerà emotivamente, ignorando la cura di sé. Molti psichiatri non fanno nemmeno terapia, concentrandosi sui farmaci.
“Grandi discorsi” contro “piccoli discorsi”
Nella vita reale, la maggior parte delle conversazioni sono superficiali.
Una volta stabilito il rapporto in terapia, aumento l’auto-rivelazione se rilevante, faccio domande più aperte, uso l’umorismo, non interrompo, mantengo il silenzio e il contatto visivo, e sono un ascoltatrice attiva. Io, come tutti i caregiver, faccio del mio meglio. Qualsiasi caregiver di salute mentale che dichiara il 100% di successo è un bugiardo o un illuso. A volte c’è una mancata corrispondenza in cui due persone semplicemente non si connettono. Questo è il pessimo adattamento che mina il rapporto. Tuttavia, a volte accadono cose durante la terapia per rompere l’impasse.
Non avere un nome preciso per questo tipo di esperienza fa sì che le persone non si vedano o non ricevano il giusto tipo di supporto. Il trauma relazionale è il tipo di trauma che risulta nel corso del tempo nel contesto di una relazione sbilanciata e disfunzionale (di solito tra un bambino e chi si prende cura di lui) che si traduce in una serie di impatti biopsicosociali complessi e persistenti per l’individuo che ha subito il trauma. Il lavoro di recupero dal trauma relazionale richiede un diverso tipo di approccio rispetto al lavoro sul trauma “diretto”. Il mio lavoro si basa su quattro principi: Psicoeducazione supportata dalla ricerca, costruzione di abilità basate sull’evidenza, elaborazione informata sul trauma ed esperienze relazionali riparative. Ognuno di questi pilastri è, secondo la mia esperienza personale e professionale, fondamentale per occuparsi della complessità degli impatti di qualcuno che proviene da un background di trauma relazionale in un modo che la terapia “diretta” del trauma da singolo incidente a volte non affronta. Si può essere molto “funzionali” e provenire da un background di trauma relazionale. Questo è il motivo per cui sento che è così importante definire il termine in modo più ampio e aiutare ad ampliare la prospettiva su chi può sperimentare il trauma relazionale in modo che più persone possano vedersi in modo più accurato. Il trauma relazionale ferisce. Quando le nostre prime ferite avvengono nel contesto della relazione, è attraverso la relazione – un certo tipo di relazione sana, in sintonia, profondamente premurosa – che avviene la più grande guarigione. Per essere chiari, le esperienze relazionali riparative che sostengono il vostro recupero dal trauma non devono essere solo con il vostro terapeuta. Puoi avere un’esperienza di relazione profondamente curativa e riparativa con un partner romantico buono e gentile. Con una migliore amica leale, affettuosa e di sostegno. Con una vicina di casa nonnina che si prende cura di te. Siamo predisposti per la crescita, l’integrità e la guarigione. Tutto ciò di cui abbiamo bisogno sono le giuste condizioni per farlo. I nostri cervelli, corpi, anime e psiche vogliono naturalmente muoversi verso la guarigione, la crescita e l’integrità. Quando questo non accade, quando siamo bloccati in risposte e schemi disadattivi – emotivi, sociali, fisici o neurologici – possiamo aiutarci a muoverci verso la guarigione in modo più costruttivo fornendo a noi stessi il giusto tipo di condizioni per questo. Creare le “giuste condizioni” può apparire in molti modi diversi, ma quando lo facciamo, può sostenere profondamente i nostri movimenti naturali verso la guarigione. Gli allontanamenti, i rinnegamenti e i sistemi familiari fragili e fratturati sono incredibilmente comuni. Ma molte persone pensano di essere le uniche. Per illustrare quanto siano comuni le relazioni familiari tese ed estranee, considera questo esempio: Studi fatti attraverso l’organizzazione no-profit inglese Stand Alone suggeriscono che 1 famiglia britannica su 5 ha qualche tipo di allontanamento al suo interno. Gli allontanamenti non durano sempre per sempre. Non si sa mai come il tempo e il lavoro personale possano cambiare le persone e le situazioni. È la realtà che, anche se si può essere estranei a qualcuno in questo momento, anche se una relazione familiare d’origine sembra devastante in questo momento, potrebbe non essere così per sempre. Le persone possono andare in terapia e fare il loro lavoro personale per spostare e cambiare le dinamiche. Il tempo, l’età, l’essere genitori possono ammorbidire voi e le vostre ferite e risentimenti. La morte o le esperienze di quasi-morte possono scuotere le circostanze e i modelli precedentemente rigidi nei sistemi familiari. Non dovete mettere la vostra vita in attesa finché non sarete guariti. Mentre penso che, in alcune circostanze e per alcune persone, abbia senso mettere in pausa le attività o allontanarsi completamente dal “mondo” per guarire e fare il bozzolo e recuperare, non è sempre necessario e nemmeno realistico. Il lavoro non è un processo lineare di 20 passi con un inizio e una fine concreti. È un po’ infinito e, inoltre, arriva a ondate. Il lavoro arriverà a ondate. E ci vorrà del tempo. Questo va bene. Quando venite da un background di trauma relazionale, la realtà è che il vostro lavoro di guarigione per recuperare e superare il vostro passato richiederà tempo. E arriverà a ondate. E, onestamente, ad un certo livello, potreste sempre vivere con una serie costante di piccole perdite e lutti che si riattivano di tanto in tanto. La vostra ferita non è avvenuta da un giorno all’altro, né lo farà la relativa guarigione. Ma va bene così. Puoi ancora andare avanti e costruire una bella vita per te stesso, anche mentre sei nel mezzo del viaggio. Non c’è lavoro che valga più la pena di questo, perché cambierà per sempre la qualità delle nostre giornate. Questo è un lavoro che ti aiuta a presentarti alla tua vita con più chiarezza e più vivacità, un lavoro che può aiutarti a vivere una qualità di vita superiore per il resto dei tuoi giorni. E’ un lavoro che ti aiuta a spostare e cambiare drasticamente e positivamente la tua relazione con te stesso, con gli altri e con il mondo. È un lavoro da seconda opportunità. E’ un lavoro felice per sempre.
I bambini che sperimentano traumi e disfunzioni nella loro famiglia spesso lottano per imparare gli stessi confini e comportamenti che tanti altri sembrano dare per scontati.
Quando i bambini crescono e si sviluppano, guardano ai loro caregiver come esempi di come interagire con il mondo che li circonda. Se quei caregiver si comportano in modo disfunzionale o malsano, è molto probabile che i bambini imparino a imitare questi stessi comportamenti malsani, anche se non intenzionali. “Per molti, gli effetti dell’abuso si manifestano in relazioni interpersonali disfunzionali come risultato di interruzioni dell’attaccamento nei punti cardine dello sviluppo infantile “(Kvarnstrom, 2018).
Tornare all’infanzia e all’adolescenza di solito fa luce sul comportamento degli adulti. I modi in cui i nostri caregiver interagiscono con noi, così come tra loro, modellano la nostra visione del mondo e di coloro che ci circondano. Questa volontà, a sua volta, influenzerà tre strutture fondamentali: il nostro senso di sé, il modo in cui comunichiamo e il modo in cui formiamo relazioni. A meno che non facciamo un lavoro per sviluppare una maggiore autocoscienza dei nostri comportamenti, di solito ripeteremo questi stessi schemi nell’età adulta.
Di seguito sono riportati 7 dei modi in cui il trauma infantile si manifesta nelle relazioni adulte:
1. Paure dell’abbandono. I bambini che sono stati trascurati o abbandonati da un ceregiver spesso lottano con le paure dell’abbandono fino all’età adulta, anche se non sono consapevoli di queste paure a livello superficiale. Sebbene la paura di fondo sia che il partner alla fine se ne vada, questi pensieri spesso si rivelano in situazioni quotidiane come spaventarsi quando un partner esce da solo o non essere in grado di calmarsi se un partner lascia la stanza durante una discussione. Questa paura si manifesta spesso anche come gelosia o, in casi estremi, possessività.
2. Diventare irritabile o facilmente irritabile con gli altri. Quando cresciamo in ambienti in cui siamo spesso criticati, o assistiamo a critiche altrui, impariamo che questo è un modo naturale per esprimere il nostro dispiacere nelle relazioni. Impariamo che le nostre imperfezioni e stranezze sono intollerabili e proiettiamo quell’intolleranza sui nostri partner o sugli altri intorno a noi.
3. Hai bisogno di molto spazio o tempo per te stesso. Crescere in un ambiente caotico o imprevedibile crea molto stress e spesso lascia il sistema nervosocentrale dei bambini in un costante stato di ipervigilanza. Quindi diventano adulti che hanno bisogno di molto tempo per se stessi per calmare questi sintomi di ansia , nervosismo e paura. Stare a casa, dove puoi controllare l’ambiente circostante, ti fa sentire più sicuro e ti permette di rilassarti. In casi estremi, alcuni adulti hanno anche tratti o soddisfano criteri per l’ansia sociale o addirittura l’agorafobia.
4. Responsabilità finanziarie e familiari diseguali. A volte può sembrare una riluttanza quella di fare affidamento su un partner a causa del timore di dipendere da un’altra persona. Altre volte assume la forma di assumersi la completa responsabilità finanziaria e/o familiare in una partnership, o di prendersi completamente cura dell’altra persona fino al punto in cui ne si approfitta. Anche il contrario, fare troppo affidamento su di loro al punto in cui si prendono cura di te, è il risultato di bisogni infantili insoddisfatti.
5. Stabilirsi e rimanere in una relazione molto più a lungo della data di scadenza. Quando cresciamo in ambienti instabili, con caregiver che lottano con la tossicodipendenza , la malattia mentale, o anche la malattia o la morte, i bambini spesso sviluppano un senso di colpa che deriva dal voler porre fine a una relazione prima di essere stati in grado di “sistemare” il altra persona. Stare con qualcuno che non è adatto a noi a volte è più sicuro che stare da soli.
6. Litigare o litigare costantemente nelle relazioni, o evitare il conflitto a tutti i costi. Tutte le relazioni sono conflittuali, ma i bambini che sono cresciuti in ambienti in cui i caregiver litigavano sempre, o che hanno evitato qualsiasi tipo di conflitto, spesso non imparano le abilità necessarie per avere una comunicazione produttiva e sana. Ciò include modi sani e produttivi per navigare e gestire i conflitti.
7. Non sapere come riparare dopo aver avuto dei conflitti. Come accennato in precedenza, quando non impariamo come avere una gestione produttiva e sana del conflitto, non sappiamo nemmeno come riparare una relazione dopo l’inevitabile conflitto che accade nelle partnership. Può sembrare come fingere che non sia successo , non sapere quando o come scendere a compromessi su un problema o trattare il silenzio in un modo funzionale alla relazione stessa.
Lo stigma sui disturbi psicologici può rendere la vita ancora più difficile a coloro che hanno una condizione diagnosticata. In alcune culture, è particolarmente difficile affrontare le conseguenze sociali del bisogno di aiuto psicologico. Di conseguenza, le persone con questi disturbi hanno un peso aggiuntivo nella loro vita quotidiana oltre ai sintomi stessi.
L’intera questione della diagnosi dei disturbi psicologici è essa stessa irta di difficoltà. Quando le persone ricevono una diagnosi, spesso ricevono un’etichetta che le identifica con il disturbo. Sei uno “schizofrenico”, non una persona con il disturbo schizofrenico. Immagina una situazione simile per una malattia fisica. Qualcuno ti chiamerebbe un “influenzatore”?
Secondo Sara Masland del Pomona College e Kaylee Null del McLean Hospital, questo stigma è particolarmente grave nel caso del disturbo borderline di personalità (BPD). Definito come una condizione cronica che coinvolge instabilità emotiva, problemi di relazione e disturbi dell’identità , il BPD comporta un’alta probabilità di necessità di trattamento. Piuttosto che evocare compassione per le persone le cui vite sono così gravemente colpite dal disturbo, “in pratica è diventato uno stigma letterale”.
In che modo il BPD è diventato così stigmatizzato?
Fornendo un po’ di storia alle origini del termine, Masland e Null sottolineano che il termine stesso “borderline” si è evoluto dal suo significato iniziale di disturbo al “confine” tra psicosi e nevrosi (termini non più in uso). Anche nei suoi primi giorni, i teorici hanno descritto la BPD “con un linguaggio duro, tra cui ” aggressività costituzionale “, ” personalità infantile ” e “pseudo- nevrosi “. molto bisognoso dell’aiuto che questi professionisti antipatici avrebbero potuto fornire. Tali caratterizzazioni negative, notano gli autori, continuano ancora oggi poiché i medici continuano a fornire tali etichette peggiorative alle persone con BPD come “manipolative”, “ricerca di attenzione ” e “pericoloso”.
Devi solo ripensare al personaggio di Glenn Close, Alex, nel film Attrazione fatale come ritratto di questa condizione apparentemente spaventosa. Allo stesso tempo, il ritratto di Susanna Kaysen da parte di Winona Ryder in “Girl, Interrupted” ha mostrato anche l’approccio punitivo che un individuo con questo disturbo può aspettarsi di ricevere in un ospedale psichiatrico . Da un lato, Alex ha raffigurato il lato “spaventoso” del BPD e, dall’altro, Susanna ha mostrato il lato stigmatizzato.
Masland e Null elencano una serie di problemi che le persone con BPD affrontano nelle professioni di salute mentale derivanti dalle caratterizzazioni negative del disturbo nella letteratura clinica. Questi includono la mancanza di empatia , la tendenza a sminuire il paziente e persino il desiderio di allontanamento sociale o di evitamento completo. Tuttavia, gli autori sottolineano che il successo dei trattamenti progettati specificamente per i pazienti con questo disturbo sta avendo un impatto lento e costante nel ribaltare questi atteggiamenti negativi.
Cosa succede quando le persone con BPD vengono chiamate “Borderline”
Passando alla questione dell’equiparazione delle persone ai loro disturbi, Masland e Null suggeriscono che sebbene la psichiatria e la psicologia si stiano allontanando da questo tipo di caratterizzazione per la schizofrenia, non sta accadendo nel caso del BPD. A titolo di esempio, anche in contesti specializzati, notano gli autori, “è comune sentire i pazienti indicati come ‘borderline” e gli operatori di salute mentale possono arrivare al punto di usare un linguaggio come “‘oh no, è una borderline,’ ‘è molto borderline’… o ‘bad borderline.’”
Il problema con questo tipo di linguaggio è che tali “etichette nominali” implicano la permanenza della condizione così come una perdita di personalità. Creano, notano gli autori, “una maggiore approvazione degli atteggiamenti stigmatizzanti”. Inoltre, le etichette nominali utilizzate per le persone con disturbi psicologici preparano il pubblico ad avere atteggiamenti più negativi nei confronti della malattia mentale in generale, in particolare quando qualcuno con un disturbo psicologico si comporta in modo violento. È l’omicidio e il caos che le notizie enfatizzano in questi rari eventi, plasmando ulteriormente la paura e la mancanza di empatia per le persone che meritano effettivamente compassione e comprensione.
Come se tutta questa visione negativa delle persone con BPD non fosse abbastanza, Masland e Null notano l’ulteriore influenza del sessismo . Sebbene la prevalenza di BPD sia approssimativamente uguale negli uomini e nelle donne, è più probabile che la diagnosi effettiva di BPD si verifichi per le donne come un disturbo “emotivo”. Vedere un cosiddetto disturbo ” genere -tipico” in una persona, reale o fittizia, suggeriscono gli autori, può portare le persone a pensare che l’individuo non abbia un disturbo “genuino“.
Mettere alla prova lo stigma del BPD
Con tutto questo come sfondo, il team di ricerca del Pomona College-McLean ha fornito ai loro due campioni online vignette che ritraggono individui che variano nel disturbo (nel primo studio) e nel genere (nel secondo studio). La struttura di base ha confrontato gli atteggiamenti stigmatizzanti nei confronti della malattia mentale dopo che i partecipanti hanno letto la vignetta corrispondente alla loro condizione. Per il primo studio, nella condizione senza etichetta , la persona nella vignetta è stata descritta senza alcuna informazione diagnostica diversa dall’età e dal sesso. Nella condizione di etichetta prima persona, la persona nella vignetta è stata descritta come qualcuno “con” il disturbo, di BPD o schizofrenia, e nella condizione di etichetta del sostantivo , la persona è stata descritta come “borderline” o “schizofrenica”.
Queste manipolazioni hanno comportato l’inizio degli scenari in cui il protagonista si è impegnato negli stessi comportamenti. Per le condizioni di BPD, il protagonista è stato coinvolto in molteplici tentativi di suicidio ed era stato ricoverato più volte. Per la condizione di schizofrenia, il protagonista è stato descritto come udito voci e avere pensieri paranoici. Il secondo studio ha manipolato il genere del protagonista solo per il BPD. Ad esempio, nella condizione dell’etichetta del sostantivo BPD, lo scenario iniziava come segue: “Anna è una borderline di 27 anni…”
Puoi vedere come segneresti sulla misura dell’atteggiamento stigmatizzante valutando le tue opinioni su una scala da 1 (per niente) a 9 (molto) su queste 9 serie di elementi: rabbia, evitamento, colpa, coercizione, pericolosità, paura , aiuto, pietà e segregazione. Quanto di ciascuno di questi sentimenti sperimenteresti in base al modo in cui la persona nella vignetta è stata etichettata?
I risultati hanno sorpreso gli autori e sono stati contrari alla previsione principale dello studio. I partecipanti hanno valutato l’individuo nella vignetta più duramente quando non è stata fornita alcuna etichetta diagnostica. Era molto probabile che si considerassero alti per rabbia, colpa, pericolosità e paura quando leggevano del personaggio che tentava il suicidio la cui diagnosi non era stata fornita.
Scavando più a fondo nei risultati, Masland e Null sono stati in grado di dimostrare che il personaggio con la diagnosi di BPD ha innescato più rabbia e colpa rispetto al personaggio nella vignetta con schizofrenia. Questa scoperta suggerisce che le persone con BPD sono viste duramente a causa della loro apparente mancanza di controllo sul proprio comportamento e sulle proprie emozioni. Le persone con schizofrenia, al contrario, soffrono di allucinazioni e delusioni che, in virtù della loro serietà, sembrerebbero meno controllabili. Un’ulteriore sfumatura nei risultati è stata la più alta valutazione della pietà nei confronti della donna rispetto all’uomo con BPD. Questo risultato è coerente con lo stereotipo di genere delle donne come “deboli, vulnerabili o pietose”.
Se l’etichetta del sostantivo non genera atteggiamenti più negativi dell’etichetta diagnostica, questo significa che va bene chiamare le persone con BPD “borderline”? L’etichetta non ha importanza finché viene fornita una diagnosi? Secondo gli autori, sebbene i risultati non abbiano supportato le loro ipotesi iniziali sull’impatto dell’etichettatura sullo stigma, sostengono che le persone hanno reagito ai comportamenti stessi in modo coerente con gli atteggiamenti duri nei confronti di individui che sembrano non avere il controllo sul proprio comportamento .
Guardando indietro alle vignette stesse, ricorda che il personaggio con BPD è stato ritratto come ricoverato in ospedale molte volte dopo aver tentato il suicidio. Questo comportamento è stato sufficiente per indurre le persone a riferire di aver provato una serie di emozioni negative, inclusa la colpa. Perché una persona che ha tentato il suicidio dovrebbe essere considerata biasimevole?
È anche importante considerare chi era nel campione. Entrambi i gruppi online erano prevalentemente bianchi e di status socioeconomico più elevato rispetto alla popolazione generale. Inoltre, non avevano una formazione specifica sulla salute mentale. I professionisti avrebbero, “attraverso la formazione e l’esperienza”, più “idee consolidate sulla BPD”. La ricerca futura potrebbe utilizzare il paradigma sperimentale sviluppato da Masland e Null in quei campioni.
“Il dibattito pubblico sull’adeguatezza della diagnosi di disturbo da deficit di attenzione /iperattività ( ADHD ) è cresciuto insieme ai tassi di diagnosi”. Così inizia un articolo di revisione pubblicato su JAMA Network Open nel 2021. 1 Gli autori della revisione non sono i primi a notare che i tassi di diagnosi di ADHD in costante aumento sono stati accompagnati da un crescente dibattito pubblico e scetticismo. Professionisti medici e scienziati sociali sono da tempo preoccupati che il dissenso pubblico possa scoraggiare le persone dal cercare aiuto medico. Le polemiche, ragionano, spaventeranno i genitori.
Ma lo stato controverso dell’ADHD e del trattamento farmacologico nei media e nel pubblico in generale ha rallentato la crescita delle diagnosi e delle prescrizioni di accompagnamento di farmaci stimolanti?
La revisione JAMA fornisce un lungo elenco di studi che documentano diagnosi di ADHD in continuo aumento, tassi crescenti di trattamento farmacologico dell’ADHD e risultati che questi casi aggiuntivi si trovano “all’estremità più lieve dello spettro dell’ADHD”. Uno studio pubblicato nel 2018, ad esempio, ha rilevato che nel 2016 il 10,2% dei bambini e degli adolescenti di età compresa tra 4 e 17 anni (il 14% dei ragazzi e il 6,3% delle ragazze) aveva ricevuto una diagnosi di ADHD. 2 Nel 1997, 20 anni prima, la cifra era del 6,1%. Il continuo aumento nel corso degli anni ha coinvolto milioni di giovani, la maggior parte dei quali avrebbe assunto farmaci. Solo tra il 2007 e il 2011, secondo un altro studio, il tasso di bambini trattati per l’ADHD è aumentato del 28%. 3
Queste statistiche implicano un’apertura diffusa e desiderosa all’ADHD e al trattamento farmacologico. Eppure sia la diagnosi che i farmaci sono stati a lungo oggetto di controversia. In uno studio pubblicato nel 2007, i ricercatori, ad esempio, hanno scoperto che la grande maggioranza degli intervistati (86%) concorda sul fatto che i medici stanno sovramedicando i bambini con problemi comportamentali, due terzi concordano sul fatto che i farmaci hanno un impatto negativo sullo sviluppo a lungo termine e ritardano la risoluzione del problema. problemi “reali” del bambino e poco più della metà concorda sul fatto che i farmaci smussano la personalità dei bambini. 4
Nel 2012, Carl Bowman e colleghi, me compreso, hanno condotto un’indagine rappresentativa a livello nazionale su 3.000 genitori di bambini in età scolare. Abbiamo riscontrato preoccupazioni simili sulla diagnosi e sul trattamento farmacologico. Quasi i due terzi dei genitori (63 per cento) hanno sostenuto la convinzione che molti bambini “sono ora medicati per problemi che possono essere trattati meglio in altri modi”, con un altro 24 per cento indeciso. Quasi 4 genitori su 5 (78%) pensano che “i farmaci dovrebbero generalmente essere l’ultima risorsa per risolvere i problemi di un bambino”. Solo il 10 per cento ha espresso un certo disaccordo con questa affermazione. 5
Un precedente studio di focus group (non pubblicato) che ho condotto per esplorare il pensiero laico sui problemi dell’infanzia , l’ADHD e i farmaci, nonché studi pubblicati sui genitori di bambini in cura per l’ADHD. 6 Molti dei partecipanti allo studio ritengono che l’ADHD sia sovradiagnosticato, favoriscono interventi comportamentali o la consulenza ai farmaci e nutrono dubbi sugli effetti dei farmaci.
Quindi, nonostante i timori dei professionisti medici e degli scienziati sociali, ci sono tassi così alti e crescenti che la revisione degli studi JAMA parla di “sovradiagnosi e trattamento eccessivo dell’ADHD”. Negli Stati Uniti, i tassi di diagnosi hanno superato il tasso di prevalenza stimato pubblicato dall’American Psychiatric Association (5%) per almeno 25 anni. Forti riserve sulla diagnosi di ADHD e sull’uso di farmaci non sembrano dissuadere molti genitori dal rivolgersi ai medici e dall’accettare una diagnosi quando sorgono problemi comportamentali dei bambini.
Cosa spiega questo paradosso?
Le discussioni del focus group offrono alcuni indizi importanti. Quando si parla in astratto di problemi comportamentali e farmaci, i partecipanti al focus group hanno convenuto che l’eccesso di prescrizione è un problema. Dicono che i bambini normali vengano drogati e che molti genitori si comportino in modo irresponsabile. In astratto, hanno collegato il problema ai cambiamenti sociali che hanno portato a una maggiore pressione e gestione della vita dei bambini. Descrivono un ambiente meno tollerante alle differenze dei bambini e più ossessionato dal successo in classe. Anche la vita dei genitori è più stressante e complicata, hanno sottolineato, promuovendo il desiderio di “soluzioni rapide”, come le droghe. A questo livello generale, un intervento medico diffuso indica un fallimento nell’affrontare le radici istituzionali più profonde dei problemi comportamentali.
Quando si parla di esperienza personale con bambini con diagnosi di ADHD, tuttavia, la conversazione è stata piuttosto diversa. Da vicino, i problemi di una cura adeguata dei bambini in difficoltà sembravano più complessi. Nel corso degli anni, i criteri diagnostici per l’ADHD si sono ampliati per includere una gamma più ampia di sintomi e si sono allentati per includere presentazioni cliniche molto meno gravi. Questa espansione ha contribuito a creare un “grande serbatoio di malattie potenzialmente diagnosticabili”, come il JAMArassegna di studi riassunti. Nel nostro sondaggio del 2012, ad esempio, il 42% dei genitori ha riferito che almeno uno dei loro figli ha lottato con “difficoltà eccessive di concentrazione, attenzione e distraibilità”, mentre il 19% ha riferito che ad almeno uno di questi bambini è stata diagnosticata ADHD. Non tutti i bambini in difficoltà vengono diagnosticati, ma man mano che la portata dell’ADHD si espande, sempre più genitori si chiedono se il loro bambino potrebbe avere un problema medico.
Parlando in astratto, i partecipanti al focus group hanno riconosciuto i vincoli al tempo e alle risorse dei genitori e la possibilità di pressioni da parte di altri, inclusi insegnanti e fornitori di servizi sanitari. Ma non hanno concesso indennità per condizioni avverse. Hanno presupposto che i genitori abbiano un ampio margine di manovra per resistere ai consigli professionali ed esplorare altre possibilità di origine del problema e potenziale intervento, se solo avessero la volontà di farlo.
Quando hanno discusso della loro esperienza personale, tuttavia, i partecipanti al gruppo hanno parlato poco di opzioni e opportunità non mediche. I genitori che sapevano che avevano un bambino o un adolescente in difficoltà hanno infatti cercato aiuto medico e hanno somministrato al figlio o alla figlia dei farmaci. Parlando del ruolo dei genitori in questi casi “genuini”, i partecipanti hanno sottolineato che le decisioni non sono state prese alla leggera. Le lotte del bambino con il livello di attività, l’impulsività o l’attenzione ai compiti, a scuola e forse anche a casa, semplicemente non cedevano a discussioni o disciplina ragionevoli e sembravano al di fuori del loro controllo razionale. L’intervento medico era la cosa giusta, anzi, responsabile da fare.
Questa apparente incoerenza tra critica astratta ed esperienza personale è rivelatrice. Il fatto che i partecipanti al focus group sembrassero conoscere solo casi “genuini” suggerisce i limiti delle loro riserve. Pochi hanno effettivamente espresso dubbi sull’ADHD, sui suoi criteri o sui potenziali benefici dei farmaci. È un “grande farmaco”, ha detto uno. Piuttosto, la domanda, hanno sottolineato, è come determinare il “vero problema” del bambino, se ADHD o qualcos’altro. Fare questa valutazione non preclude l’uso “appropriato” – cioè informato, cauto – di professionisti medici, ma lo presuppone. Per questi cittadini scettici, se esiste la possibilità che un bambino possa avere l’ADHD, i genitori hanno l’obbligo nei confronti del loro bambino di chiedere il parere di un esperto.
Data la “grande riserva” di lotte infantili, un tale obbligo rende quasi obbligatoria la ricerca della consulenza di esperti per un bambino affetto. E questo obbligo, più di ogni altro, può essere il motivo più importante per cui i genitori diffidenti si trovano obbligati verso soluzioni medicalizzate, anche quando preferiscono esplorare opzioni non mediche o non farmacologiche.
Considera questa definizione di responsabilità genitoriale del noto psicologo Russell Barkley nel suo libro bestseller Taking Charge of ADHD: The Complete, Authoritative Guide for Parents . Per chi ha un figlio in difficoltà, “prendere in carico” significa diventare un “genitore scientifico”, in grado di “mettere in discussione tutto” e presiedere “l’assistenza professionale ed educativa” del bambino. Significa essere “proattivi” e un “vorace” cercatore di informazioni sulla salute. Significa servire come “case manager della vita di tuo figlio” e trattare i professionisti come “i tuoi consulenti”. E significa diventare “immensamente liberi” e “incredibilmente responsabili”.
I partecipanti ai focus group hanno posto un’enfasi altrettanto forte sulla responsabilità genitoriale. Come Barkley e la medicina più in generale, hanno sottolineato la necessità che i genitori diventino consapevoli, adottino un atteggiamento critico e, nel loro ruolo di decisori, si consultino e coordinino l’aiuto professionale per risolvere i problemi e massimizzare le probabilità di successo del loro bambino.
