I pazienti spesso arrivano alla psicoterapia con spiegazioni per le loro difficoltà che lasciano loro la sensazione che l’angoscia continuerà all’infinito. Ogni trattamento fornisce una spiegazione per l’angoscia che è adattativa – cioè, il paziente capisce che lui o lei può fare qualcosa per migliorare la sua situazione. Questo porta il paziente ad azioni salutari nel senso che la psicoterapia migliora qualche aspetto della sua vita, sia che si tratti di pensare pensieri più positivi, di creare relazioni migliori, di esprimere le emozioni in modo più appropriato, o di attuare altri cambiamenti positivi. L’aspetto critico non è quale trattamento una persona riceve, ma piuttosto il fatto che il paziente crede che questo particolare trattamento sia efficace e lavora in modo collaborativo con il terapeuta.
Dalla mia lettura dei dati della ricerca e dalla mia ricerca personale, sembra che le differenze tra i trattamenti in termini di beneficio per i pazienti siano piccole, se non trascurabili. Questa osservazione si applica, tuttavia, ai trattamenti che sono destinati ad essere terapeutici, sono forniti da terapeuti competenti, hanno una logica psicologica cogente, e contengono azioni terapeutiche che portano a cambiamenti sani e utili nella vita del paziente. Quando tali trattamenti vengono confrontati in studi clinici, la scoperta tipica è che questi trattamenti sono superiori a nessun trattamento o a qualche tipo di placebo psicologico (di solito il contatto con un terapeuta che risponde empaticamente ma non fornisce attivamente un trattamento), ma che ci sono poche o nessuna differenza tra i trattamenti.
Tuttavia, ci sono elementi comuni alle psicoterapie efficaci. Per esempio, ci sono centinaia di studi che dimostrano che una relazione di collaborazione mirata tra un terapeuta e il paziente – ciò che chiamiamo l’alleanza terapeutica – è legata al progresso terapeutico. Questa relazione vale per tutti i tipi di terapia. L’alleanza terapeutica è cruciale anche nei trattamenti farmacologici per i disturbi mentali. L’aspetto più importante di una terapia efficace è che il paziente e il terapeuta lavorino insieme per aiutare il paziente a raggiungere i suoi obiettivi nella terapia.
Per esempio, alcuni terapeuti producono costantemente risultati migliori di altri, indipendentemente dal trattamento e dalle caratteristiche del paziente. Perché questo accade?
I terapeuti più efficaci conoscono la ricerca e hanno un approccio dinamico alle opzioni di trattamento. La ricerca indica che i terapeuti efficaci formano una forte alleanza terapeutica attraverso la gamma di pazienti visti in terapia nel corso della loro carriera. Sono in grado di formare un legame con i loro pazienti, indipendentemente dalle caratteristiche del paziente, e indurre il paziente ad accettare il trattamento e lavorare in modo collaborativo con il terapeuta. I terapeuti efficaci hanno la capacità di percepire, comprendere e comunicare messaggi emotivi e sociali con i loro pazienti. Sembra anche che i terapeuti efficaci siano consapevoli dei progressi del paziente, sia informalmente che attraverso l’uso di misure di risultato, e sono disposti ad affrontare le questioni che impediscono il progresso terapeutico, compresa la relazione tra il terapeuta e il paziente.
Per esempio, Gli studi clinici hanno dimostrato che la psicoterapia è efficace quanto i farmaci per la depressione e l’ansia senza gli spiacevoli effetti collaterali come l’aumento di peso, i problemi di sonno e la perdita della libido. Allora perché a così tante persone vengono prescritti prima i farmaci quando mostrano un disagio psicologico e la psicoterapia dopo, se non del tutto?
Cos’è la terapia?
Le organizzazioni professionali e i terapeuti/e devono promuovere la psicoterapia come una pratica di guarigione efficace. Abbiamo fatto affidamento sul passaparola, in larga misura – i pazienti che hanno beneficiato della psicoterapia sono la nostra migliore pubblicità. Ma dobbiamo essere più deliberati e un buon punto di partenza è la formazione dei medici, che devono capire l’importanza della salute mentale e della psicoterapia.
Ci sono casi in cui i farmaci psichiatrici sono un’aggiunta appropriata alla psicoterapia – per esempio, nel trattamento della depressione grave e persistente, del disturbo bipolare e di alcuni disturbi d’ansia. Ci sono prove che gli psicoterapeuti efficaci sono spesso i migliori giudici di quando i loro pazienti possono beneficiare di un programma di trattamento farmaceutico e lavorano in collaborazione con il paziente per ottenere la migliore risposta ai farmaci.
Per la maggior parte, gli psichiatri e i medici di base non sono addestrati a fornire psicoterapia e la psicoterapia non si adatta bene alle pratiche dei medici. Tuttavia, ci sono molti medici che lavorano in collaborazione con gli psicologi in modo che i pazienti possano fare uso di trattamenti psicologici efficaci. I medici sono spesso desiderosi di fare tali riferimenti o di incoraggiare i pazienti a cercare aiuto psicologico quando gli viene chiesto. I pazienti dei medici di base che non sono a conoscenza dell’efficacia della psicoterapia possono anche cercare riferimenti da amici che hanno beneficiato della psicoterapia o da altre fonti come le associazioni psicologiche. Penso anche che, ad oggi, troppe persone ricevono farmaci psichiatrici senza prestare attenzione ai trattamenti psicologici che potrebbero essere altrettanto efficaci.
Come punto di partenza, un paziente dovrebbe accertarsi che lo psicologo che sta considerando sia autorizzato dallo stato in cui esercita. Idealmente, un paziente dovrebbe avere la prova che il terapeuta è efficace – questo terapeuta ha aiutato i pazienti in passato? Poiché queste prove sono raramente disponibili, i consumatori spesso si affidano al passaparola – la testimonianza di amici che hanno beneficiato del trattamento da un particolare clinico. Dopo l’inizio della terapia, il miglior indizio è l’esperienza del paziente: Questo terapeuta mi capisce? Il piano di trattamento ha senso per me? Credo che questo terapeuta mi aiuterà? E, cosa più importante, sto facendo progressi? I pazienti tipicamente sperimentano una risposta positiva alla psicoterapia abbastanza rapidamente.
La chiave della terapia è l’alleanza terapeutica. Senza una relazione di lavoro, la terapia non va da nessuna parte. Questo è il motivo per cui gli psicotici sono difficili da trattare. Il processo di comunicazione e la realtà sono diversi, quindi non si può formare un’alleanza di lavoro, o almeno questa è stata la mia esperienza diretta.
Infatti, i clienti che mancano di fiducia o di empatia spesso non cercano la terapia, e se cambiano idea, ci vuole un po’ di tempo, se mai, per stabilire un’alleanza di lavoro, in medicina un aspetto del “bedside manner”. Questa è la “capacità” del cliente. Gli altri tre elementi chiave sono l’impegno, il background del terapeuta e la definizione degli obiettivi.
Un nuovo terapeuta può essere traboccante di intelligenza da libro, ma ogni terapeuta ha qualità uniche che lavorano per e contro lo stabilire un rapporto terapeutico. Nella vostra vita personale sapete quando vi trovate bene con un altro. Lo stesso vale per la terapia, che è molto più personale e prolungata della medicina fisica.
Il processo di alleanza inizia al primo contatto. I terapeuti, a differenza dei grandi studi medici, contengono più intermediari stratificati che rispondono al telefono. Non si chiama mai per parlare con “il dottore”. Questo processo di diventare un cliente è diverso se in una pratica indipendente. Questo senso iniziale di un cliente avviene per telefono. C’è un’arte e una scienza per determinare se c’è un buon adattamento. Di solito, al livello più elementare sono le tariffe e la geografia, poi la disponibilità.
Le ideazioni suicidarie possono culminare in un suicidio se un terapeuta non sta attento
Spesso, cercare e ricevere cure immediate è un grande sollievo che fornisce l’energia mentale per agire sulla precedente ideazione suicidaria. Tutti gli psichiatri sanno che se prescrivono un potente antidepressivo, c’è una zona di pericolo dopo un mese o due. Il cliente si lamenta di dover venire così spesso, ma questa cura è necessaria.
Se un cliente vede uno psichiatra per i farmaci e lavora con me, noto immediatamente i cambiamenti di umore, la vigilanza, l’attenzione, l’intuizione e l’energia. Lo psicofarmaco (che di solito impiega alcune settimane per cambiare la neurochimica) mi aiuta a lavorare con il cliente, che ora è meno oppresso dalla disperazione. La mia terapia e il mio rapporto forniscono ulteriore speranza e ottimismo. Questo uno-due psichiatra-psicologo è l’ideale, specialmente con PTSD o per affrontare una perdita recente.
Transfert negativo durante un cambiamento efficace
Mai forzare un problema. Un terapeuta non può forzare un cliente a parlare di argomenti scottanti finché il controtransfert non è stato risolto. Il transfert negativo è quando il cliente agisce verso il terapeuta come una figura critica in una vita traumatica. Nella psicoanalisi moderna, l’interpretazione del transfert è il cuore della terapia, stabilendo il rapporto come la cura, non il processo.
Nella consulenza di coppia, si forma una triade (coniugi, terapeuta) che provoca resistenza più che transfert. Uno dei coniugi crede che il terapeuta si stia schierando, causando una controresistenza. Superare la controresistenza nella terapia di coppia è un’arte e una scienza nell’aiutare una coppia che si risente di un terzo che la aiuta.
Come prevenire il burnout terapeutico
Un terapeuta efficace può vedere al massimo cinque clienti al giorno, e se tutti dell’Asse II, forse tre. Se sei un terapeuta, potresti non essere d’accordo. Altrimenti, il terapeuta si brucerà emotivamente, ignorando la cura di sé. Molti psichiatri non fanno nemmeno terapia, concentrandosi sui farmaci.
“Grandi discorsi” contro “piccoli discorsi”
Nella vita reale, la maggior parte delle conversazioni sono superficiali.
Una volta stabilito il rapporto in terapia, aumento l’auto-rivelazione se rilevante, faccio domande più aperte, uso l’umorismo, non interrompo, mantengo il silenzio e il contatto visivo, e sono un ascoltatrice attiva. Io, come tutti i caregiver, faccio del mio meglio. Qualsiasi caregiver di salute mentale che dichiara il 100% di successo è un bugiardo o un illuso. A volte c’è una mancata corrispondenza in cui due persone semplicemente non si connettono. Questo è il pessimo adattamento che mina il rapporto. Tuttavia, a volte accadono cose durante la terapia per rompere l’impasse.
Non avere un nome preciso per questo tipo di esperienza fa sì che le persone non si vedano o non ricevano il giusto tipo di supporto. Il trauma relazionale è il tipo di trauma che risulta nel corso del tempo nel contesto di una relazione sbilanciata e disfunzionale (di solito tra un bambino e chi si prende cura di lui) che si traduce in una serie di impatti biopsicosociali complessi e persistenti per l’individuo che ha subito il trauma. Il lavoro di recupero dal trauma relazionale richiede un diverso tipo di approccio rispetto al lavoro sul trauma “diretto”. Il mio lavoro si basa su quattro principi: Psicoeducazione supportata dalla ricerca, costruzione di abilità basate sull’evidenza, elaborazione informata sul trauma ed esperienze relazionali riparative. Ognuno di questi pilastri è, secondo la mia esperienza personale e professionale, fondamentale per occuparsi della complessità degli impatti di qualcuno che proviene da un background di trauma relazionale in un modo che la terapia “diretta” del trauma da singolo incidente a volte non affronta. Si può essere molto “funzionali” e provenire da un background di trauma relazionale. Questo è il motivo per cui sento che è così importante definire il termine in modo più ampio e aiutare ad ampliare la prospettiva su chi può sperimentare il trauma relazionale in modo che più persone possano vedersi in modo più accurato. Il trauma relazionale ferisce. Quando le nostre prime ferite avvengono nel contesto della relazione, è attraverso la relazione – un certo tipo di relazione sana, in sintonia, profondamente premurosa – che avviene la più grande guarigione. Per essere chiari, le esperienze relazionali riparative che sostengono il vostro recupero dal trauma non devono essere solo con il vostro terapeuta. Puoi avere un’esperienza di relazione profondamente curativa e riparativa con un partner romantico buono e gentile. Con una migliore amica leale, affettuosa e di sostegno. Con una vicina di casa nonnina che si prende cura di te. Siamo predisposti per la crescita, l’integrità e la guarigione. Tutto ciò di cui abbiamo bisogno sono le giuste condizioni per farlo. I nostri cervelli, corpi, anime e psiche vogliono naturalmente muoversi verso la guarigione, la crescita e l’integrità. Quando questo non accade, quando siamo bloccati in risposte e schemi disadattivi – emotivi, sociali, fisici o neurologici – possiamo aiutarci a muoverci verso la guarigione in modo più costruttivo fornendo a noi stessi il giusto tipo di condizioni per questo. Creare le “giuste condizioni” può apparire in molti modi diversi, ma quando lo facciamo, può sostenere profondamente i nostri movimenti naturali verso la guarigione. Gli allontanamenti, i rinnegamenti e i sistemi familiari fragili e fratturati sono incredibilmente comuni. Ma molte persone pensano di essere le uniche. Per illustrare quanto siano comuni le relazioni familiari tese ed estranee, considera questo esempio: Studi fatti attraverso l’organizzazione no-profit inglese Stand Alone suggeriscono che 1 famiglia britannica su 5 ha qualche tipo di allontanamento al suo interno. Gli allontanamenti non durano sempre per sempre. Non si sa mai come il tempo e il lavoro personale possano cambiare le persone e le situazioni. È la realtà che, anche se si può essere estranei a qualcuno in questo momento, anche se una relazione familiare d’origine sembra devastante in questo momento, potrebbe non essere così per sempre. Le persone possono andare in terapia e fare il loro lavoro personale per spostare e cambiare le dinamiche. Il tempo, l’età, l’essere genitori possono ammorbidire voi e le vostre ferite e risentimenti. La morte o le esperienze di quasi-morte possono scuotere le circostanze e i modelli precedentemente rigidi nei sistemi familiari. Non dovete mettere la vostra vita in attesa finché non sarete guariti. Mentre penso che, in alcune circostanze e per alcune persone, abbia senso mettere in pausa le attività o allontanarsi completamente dal “mondo” per guarire e fare il bozzolo e recuperare, non è sempre necessario e nemmeno realistico. Il lavoro non è un processo lineare di 20 passi con un inizio e una fine concreti. È un po’ infinito e, inoltre, arriva a ondate. Il lavoro arriverà a ondate. E ci vorrà del tempo. Questo va bene. Quando venite da un background di trauma relazionale, la realtà è che il vostro lavoro di guarigione per recuperare e superare il vostro passato richiederà tempo. E arriverà a ondate. E, onestamente, ad un certo livello, potreste sempre vivere con una serie costante di piccole perdite e lutti che si riattivano di tanto in tanto. La vostra ferita non è avvenuta da un giorno all’altro, né lo farà la relativa guarigione. Ma va bene così. Puoi ancora andare avanti e costruire una bella vita per te stesso, anche mentre sei nel mezzo del viaggio. Non c’è lavoro che valga più la pena di questo, perché cambierà per sempre la qualità delle nostre giornate. Questo è un lavoro che ti aiuta a presentarti alla tua vita con più chiarezza e più vivacità, un lavoro che può aiutarti a vivere una qualità di vita superiore per il resto dei tuoi giorni. E’ un lavoro che ti aiuta a spostare e cambiare drasticamente e positivamente la tua relazione con te stesso, con gli altri e con il mondo. È un lavoro da seconda opportunità. E’ un lavoro felice per sempre.
