Nel panorama clinico contemporaneo, i disturbi con doppia diagnosi rappresentano una delle sfide più complesse per psicoterapeuti, psichiatri e servizi territoriali. Con il termine “doppia diagnosi” si indica la co-presenza di un disturbo psichiatrico e di un disturbo da uso di sostanze nello stesso individuo. È una condizione molto più diffusa di quanto si creda: secondo il rapporto SAMHSA del 2022, oltre il 50% delle persone con disturbo da uso di sostanze presenta almeno un disturbo psichiatrico concomitante.
Dal punto di vista psicoanalitico, la doppia diagnosi non è semplicemente la somma di due entità cliniche, ma è un intreccio profondo tra funzionamento psichico, difese, storia evolutiva e relazione con l’oggetto droga. Questo articolo propone una lettura integrata del fenomeno, combinando dati scientifici e cornice psicoanalitica.
La doppia diagnosi, pur non essendo definita esplicitamente nel DSM-5, è considerata all’interno della più ampia categoria delle comorbilità psichiatriche. I disturbi più frequentemente associati ai disturbi da uso di sostanze includono disturbi depressivi, ansia, disturbo bipolare, disturbi di personalità (in particolare borderline e antisociale), disturbi psicotici e PTSD. Le ricerche evidenziano una relazione bidirezionale: i disturbi mentali aumentano la vulnerabilità all’uso di sostanze e, allo stesso tempo, le sostanze possono aggravare o addirittura innescare sintomi psichiatrici. Come sottolinea Volkow (2020), la comorbilità è la norma, non l’eccezione.
La prospettiva psicoanalitica aiuta a comprendere la funzione che la sostanza assume nel mondo interno del soggetto. Secondo Khantzian (1997), nella cosiddetta ipotesi dell’automedicazione, l’individuo utilizza la sostanza per modulare sofferenze psichiche difficilmente mentalizzabili: la cocaina può contrastare vissuti depressivi, l’alcol agire come sedativo, l’eroina come oggetto fusivo rassicurante. In una lettura winnicottiana, la sostanza diventa una difesa contro il rischio di crollo psichico descritto nel concetto di “fear of breakdown” (Winnicott, 1963). Bion (1962) offrirebbe un’altra chiave di lettura: un deficit della funzione alfa impedisce la trasformazione delle emozioni in pensabilità; quando il soggetto non riesce a mentalizzare, le sostanze forniscono un sollievo immediato che sostituisce la capacità di pensare.
Il trattamento della doppia diagnosi è complesso per vari motivi. Innanzitutto, tra disturbo mentale e dipendenza si crea un circolo vizioso: il primo alimenta la seconda e la seconda aggrava il primo. Inoltre, questi pazienti presentano spesso elevata impulsività, acting out, instabilità relazionale e tratti borderline, elementi che rendono difficile stabilire un’alleanza terapeutica stabile (Gregory et al., 2016). Sul piano psichico più profondo, la doppia diagnosi riflette spesso una struttura dell’identità fragile, con scissione, difficoltà di integrazione del Sé e oscillazioni affettive marcate. Anche i servizi contribuiscono alla difficoltà di presa in carico: molte realtà operano ancora separando i percorsi per le dipendenze da quelli per la salute mentale, con esiti frammentati (Drake e Mueser, 2011).
Le evidenze scientifiche convergono nel sostenere che il trattamento più efficace è quello integrato, ovvero un intervento simultaneo e coordinato sulla salute mentale e sulla dipendenza. Secondo Drake e colleghi, i migliori risultati si ottengono quando psicoterapia, trattamento delle dipendenze, interventi psicosociali e farmacoterapia (quando necessaria) sono organizzati in modo coerente. La psicoterapia psicodinamica, sebbene meno studiata, ha mostrato efficacia: Luborsky et al. (2002) evidenziano come sia comparabile agli interventi evidence-based in diversi disturbi, incluse le dipendenze.
Gli interventi psicoanalitici più recenti (Levine e Reed, 2020) suggeriscono la centralità di un lavoro specifico sulla funzione che la sostanza svolge nella vita psichica del paziente: regolazione degli affetti, difese immature, traumi precoci, identità instabile, difficoltà nella mentalizzazione e nella costruzione di legami affettivi stabili. In questo quadro, la relazione terapeutica diventa il principale polo regolativo, offrendo al paziente un’esperienza emotiva diversa dalla sostanza: non un’abolizione dell’affetto, ma la possibilità di contenerlo e pensarci.
Nella pratica clinica, un intervento psicoanalitico efficace con pazienti a doppia diagnosi richiede alcuni elementi fondamentali. È cruciale costruire un’alleanza solida e tollerante, capace di reggere acting out e possibili ricadute. Le interpretazioni devono essere graduali e calibrate: una lettura troppo precoce del funzionamento inconscio rischia di aumentare la disorganizzazione interna. È necessario esplorare ciò che la sostanza rappresenta nel mondo interno del paziente, quali funzioni difensive assolve e come si inserisce nella sua storia affettiva. La relazione terapeutica, in questo contesto, diventa una forma di regolazione alternativa e più matura rispetto alla dipendenza. È inoltre indispensabile lavorare con cautela su traumi e deficit evolutivi, soprattutto in caso di attaccamenti disorganizzati o esperienze precoci di neglect.
La doppia diagnosi richiede dunque un trattamento integrato, articolato e umano. La psicoterapia psicoanalitica, quando ben inserita in un percorso coordinato, può offrire un luogo trasformativo in cui la sostanza perde progressivamente la sua funzione salvifica e il paziente può costruire nuove modalità di regolazione emotiva, ricucire parti scisse del Sé e dare significato alla propria sofferenza. In un contesto clinico spesso dominato da protocolli e procedure, la psicoanalisi ricorda che ogni paziente con doppia diagnosi è un mondo unico e che il cuore del lavoro terapeutico resta la relazione: lenta, complessa, talvolta faticosa, ma profondamente generativa.
